先予执行申请书

申请人：XXX，男/女，民族，X年X月X日生，住址，身份证号码：ＸＸＸ，电话号码：ＸＸＸ。

被申请人：XXX，男/女，民族，X年X月X日生，住址，身份证号码：ＸＸＸ，电话号码：ＸＸＸ。

请求事项：

1、请求责令被申请人先行支付xxx（如医疗费）xxx元。

2、本案申请执行费用由被申请人承担。

事实和理由：

申请人xxx与被申请人xxx纠纷一案，已于xxx年xx月xx日起诉至贵院，现因xxx。根据我国《民事诉讼法》第一百零六条规定，申请人提出上述请求，请求人民发院支持申请人的请求事项。

此致

富川瑶族自治县人民法院

申请人：    

二OXX年XX月XX日